Las contribuciones a su vez tienen como fuente las cotizaciones generales (95,3%), los aportes de solidaridad de los regímenes de excepción y especiales (3,8%) y los aportes adicionales y la contribución solidaria (0,9%), de manera que las cotizaciones generales son apenas el 35,6% del ingreso corriente. Y en las transferencias las que más pesan son los aportes de la nación, un 65,0%, que son un 40,7% de los ingresos corrientes de la ADRES; a lo cual hay que sumar un rubro que sin ser de la Nación tiene su origen en el Presupuesto General de la Nación: las transferencias provenientes del Sistema General de Participaciones-SGP del régimen subsidiado que pesan un 27,3% de las transferencias y un 17,1% del total de ingresos corrientes. Este recurso da una vuelta presupuestal. Sale del presupuesto nacional como gasto y entra como ingreso en los presupuestos municipales y departamentales, para luego entrar a la ADRES. Y los aportes municipales y departamentales diferentes a subsidios son el 4,5% de los ingresos por transferencias y el 2,8%de los ingresos corrientes de la entidad.

La conclusión que sale de las cifras es inmediata, en la Ley 100 de 1993 el país tiene una seguridad social, pero en la realidad fiscal tiene un sistema de protección social de administración público-privada, o si se quiere, un modelo mixto beveridgiano-bismarckiano que depende del Presupuesto General de la Nación.

En momentos críticos del sistema de salud esta característica se torna en un rasgo decisivo. Si el modelo operara como un sistema de seguro puro, en tiempos de crisis se utilizarían las reservas técnicas, pero como no lo es, no hay reservas. El modelo real, que es una actividad económica de más de $100 billones y que debe atender a 52.7 millones de personas, pende de la capacidad fiscal del Gobierno Nacional Central-GNC; para el financiamiento las aseguradoras, las EPS, son irrelevantes porque no tienen la capacidad financiera de respuesta, hoy sus balances y su patrimonio son negativos.

Así las cosas, la posible estabilización financiera del sistema enfrenta el problema de iliquidez de las finanzas pública nacionales y la presencia de un desbalance fiscal del orden de los 6,5% del PIB, levemente menor a lo que se observó en 2020 y 2021, pero más que suficiente para exigir un ajuste fiscal que lleve a una estabilidad macroeconómica, de manera que la primera dificultad es escoger entre la estabilización fiscal y la estabilización del sistema de salud. Una posible solución es utilizar el endeudamiento del GNC, a costa de presionar el incumplimiento de la regla fiscal, y la otra es un cambio paramétrico de cotizaciones del sistema de salud, recursos que no alcanzaría a cubrir la deuda vigente entre los actores del sistema de aproximadamente $20 billones.

Utilizar cualquiera de estos mecanismos implica conocer la magnitud de las deudas y contestar un interrogante: ¿de quién es la deuda del sistema? O, de forma alternativa ¿cómo se distribuye la deuda entre el GNC y las EPS? y ¿cuál es el fundamento jurídico para que el presupuesto nacional asuma deuda privada? Por último, si se consiguen los recursos fiscales ¿cuáles serán los criterios del GNC para establecer un orden de importancia entre diferentes acreedores y así evitar una competencia entre ellos para obtener la mayor cantidad de recursos? El tema es delicado y cualquier decisión que tomen las autoridades debe tener en cuenta que la restricción económica es el ajuste fiscal de corto plazo, el cual hace parte de una promesa política de disciplina financiera y recorte fiscal.